（保有個人情報利用停止請求書の記載に当たっての説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）
② 法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）
③ 開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）。
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」
（１） 利用停止請求の趣旨
「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、当該保有個人情報を保有する独立行政法人等により適法に取得されたものでないとき、第３条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき又は第８条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して 利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第８条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の独立行政法人等に 提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由
「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５ 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第３６条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等
（１） 個人情報保護窓口来所による利用停止請求の場合
個人情報保護窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第9条が規程する運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）、在留カード、特別永住者証明書、特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
（３） 法定代理人による利用停止請求の場合
「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
７ 利用目的の明示
保有個人情報利用停止請求書及び本人確認等書類における個人情報の利用目的は、請求内容の確認等のための連絡、本人確認、利用停止決定等及び利用停止決定通知等の本法に定められた手続きに必要な目的のみに使用します。